Hur kan trauma definieras?
I ett tidigare inlägg skrev jag att trauma är ett lurvigt begrepp som både kan syfta på en svår händelse eller den skada som kan finnas kvar i kroppen efter en svår händelse. Det är också en skillnad mellan hur ordet ”trauma” används i vardagsspråket, där det kan betyda lite vad som helst, och det används av oss professionella inom hälso- och sjukvården. Hur kan ”trauma” definieras så att vi vet vad vi pratar om?
Det första som slår mig när jag läser litteraturen är att det faktiskt är svårt att hitta en definition av trauma över huvud taget. Många som skriver om trauma verkar ta för givet att vi är överens om vad vi pratar om och bemödar sig inte med att ge någon entydig definition: ”med ’trauma’ menar jag det här och det här”. Ett exempel är Bessel van der Kolks storsäljare The body keeps the score (New York: Viking, 2014). Han har många målande beskrivningar och fluffiga formuleringar som andra författare gärna citerar, men ingen entydig definition.
Det andra som slår mig är att det är oklart om trauma är en händelse, en reaktion på en händelse eller ett sätt att fungera (symptombild) till följd av en händelse. Här är faktiskt inte ens vi professionella överens. Det blev tydligt när jag frågade efter en definition av trauma i stora psykolog-gruppen på Facebook och jag fick väldigt spridda svar. En del menade att trauma är detsamma som diagnoskriterierna i DSM-5. Andra menade att det var ett viss slag av händelser. Ytterligare andra använde trauma i vidare bemärkelse som en viss typ av skada. Van der Kolk själv, om jag får använda honom som exempel, är otydlig på den här punkten. ”Trauma är inte bara någonting som inträffade i det förflutna; det är också det avtryck som den upplevelsen lämnat i sinne, hjärna och kropp” (s. 21, min översättning).
Andra, som Gabor Maté, är tydliga med att trauma är en inre skada:
Som jag använder ordet är ”trauma” en inre skada, en bestående bristning eller splittring inom jaget till följd av svåra eller smärtsamma händelser. Enligt denna definition är trauma först och främst vad som händer inuti någon till följd av de svåra eller smärtsamma ändelser som drabbar dem; det är inte händelserna i sig. ’Trauma är inte vad som händer med dig utan vad som händer inuti dig’ är hur jag formulerar det. (The myth of normal, New York: Avery, 2022, min översättning)
Även om Matés definition är tilltalande säger den inte så mycket om vari den här inre skadan består eller hur den uttrycker sig, alltså vilken symptombild som gör att man känner igen det jag brukar benämna traumarelaterat fungerande. Det gör däremot diagnoskriterierna för posttraumatiskt stressyndrom (PTSD): återupplevande (påträngande minnen, mardrömmar, flashbacks), undvikande, negativa kognitiva förändringar (oförmåga att minnas hela eller aspekter av händelsen, skev uppfattning om sig själv eller omvärlden, klandrar sig själv eller andra på ett orimligt sätt, likgiltighet) samt svårigheter med självreglering (sömnsvårigheter, irritabilitet, raseriutbrott, koncentrationssvårigheter, hypervigilans, lättskrämdhet). Komplex PTSD lägger till svåra och genomgripande svårigheter med känsloreglering, genomgripande negativa tankar om sig själv associerade med skam, skuld och misslyckande, samt genomgripande svårigheter med interpersonella relationer och närhet.
Problemet med diagnoskriterierna för både PTSD och komplex PTSD är att de förutsätter att symptombilden föregåtts av en viss typ av händelse. För PTSD skall detta vara ”exponering för faktiskt död eller livsfara, allvarlig skada eller sexuellt våld” och för komplex PTSD skall det vara extremt hotande händelser eller upprepade händelser där det är omöjligt att fly, till exempel tortyr, slaveri, folkmord, långvarigt våld i hemmet, upprepade sexuella övergrepp, eller våld under barndomen. Det är ett problem eftersom symtombilden, det traumarelaterande fungerandet, kan uppstå även på andra, mindre uppenbara sätt, till exempel negativa barndomsupplevelser som känslomässig försummelse eller föräldrar med psykisk ohälsa. Det var därför van der Kolk och hans forskarteam föreslog en ny diagnos, utvecklingstrauma, till DSM-5 (2013) , men den kom inte med. Det fanns inte forskningsstöd nog tyckte American Psychiatric Association när de röstade om vilka diagnoser som skulle komma med i DSM-5. (Ja, det är så diagnoser kommer in i DSM-5: genom diskussioner och förhandlingar mellan olika intressen i APA.)
Jag sällar jag mig till dem som betonar trauma som inre skada. Om du har brutit benet är det inte så intressant om du bröt benet i skidbacken eller när du föll utför trappan. Det intressanta är hur du läker skadan. Detsamma gäller trauma. När jag känner igen ett karaktäristiskt traumarelaterat fungerande blir den intressanta frågan hur traumat – såret, skadan – skall läkas. Hur skadan uppstod är egentligen inte särskilt intressant. I princip är det heller inte nödvändigt att gå tillbaka till den ursprungliga traumatiserande händelsen eller traumatiserande relationen eller traumatiserande uppväxten för att läka traumat. De flesta vill det och det kan betyda mycket att få en begriplig berättelse om vad jag egentligen var med om, men det är i strikt mening inte nödvändig för att läka traumat, att förändra det traumarelaterade fungerandet.
Men jag har ännu inte besvarat frågan hur trauma kan definieras. Den mest eleganta definitionen fick jag från en psykologkollega i Facebook-gruppen: trauma är ointegrerade implicita minnen. Detta är dock en mycket teknisk definition som förutsätter att man förstår psykologiska begrepp som ”integrering”, ”implicita minnen”, ”fragmentering” och ”dissociation”, men det har jag för avsikt att återkomma till i framtida inlägg.